Ankieta

ANKIETA

Do wydruku (Word doc.)

Niniejsza ankieta służyć będzie wyłącznie potrzebom Fundacji „Arka” i nie zostanie udostępniona osobom trzecim.

Pozwól nam spełnić Twoje oczekiwania.

Cel - poznać prawdziwe potrzeby niepełnosprawnych
- stworzyć propozycje trafiające w oczekiwania osób niepełnosprawnych

Prosimy zaznaczyć wybraną odpowiedź lub uzupełnić wolne miejsca.

1. Czy ogólnodostępna prasa w wystarczający sposób porusza problemy Twojego środowiska

Tak
Nie

Jeżeli odpowiedź brzmi (nie) jaką stałą rubrykę byś wprowadził

2. Czy ktoś próbował odkryć Twoje predyspozycje psychofizyczne

Tak
Nie

Jeżeli odpowiedź brzmi (tak) podaj czas i okoliczności.

Jeżeli odpowiedź brzmi (nie) czy oczekujesz by ktoś to zrobił

Tak
Nie

3. Czy Twoje podstawowe potrzeby są zaspokajane

Tak
Nie

Jeżeli odpowiedź brzmi (nie) podaj przykłady potrzeb.

4. Czy pragniesz zdobyć nowe umiejętności

Tak
Nie

Jeżeli odpowiedź brzmi (tak) napisz jakie

5. Co dla Ciebie jest ważne

6. Co motywuje Cię do działania

7. Co potrafisz zaoferować innym

8. Czy potrafisz służyć innym

Tak
Nie

Jeżeli odpowiedź brzmi (tak) podaj przykład kiedy to zrobiłeś

9. Czy potrafisz prosić o pomoc

Tak
Nie

Jeżeli odpowiedź brzmi (tak) podaj przykład kiedy to zrobiłeś

10. Czy masz w życiu wytyczony cel

Tak
Nie

Jeżeli odpowiedź brzmi (tak) podaj jaki

Jeżeli tak opisz cel, do którego dążysz

11. Co najbardziej niepokoi Cię w innych osobach

12. Co rozumiesz przez naukę niezależnego funkcjonowania

13. Mój dostęp do rehabilitacji jest:

Wystarczający
Ograniczony
Niemożliwy

14. Prywatne kontakty utrzymuję z :

Niepełnosprawnymi
Rówieśnikami
Pełnosprawnymi
Nie utrzymuję
Z rodziną
Z osobami starszymi

15. Chciałbym utrzymywać kontakt z

16. Okres wakacyjny chciałbym przeznaczyć na:

Szkolenie
Rehabilitację
Edukację psychologiczną
Kontakt z ludźmi zdrowymi
Kontakt z innymi niepełnosprawnymi
Typowe wczasy

Inne formy aktywności na okres wakacyjny

17. Która dziedzina sztuki leży w kręgu Twoich zainteresowań

18. Najbardziej stresujący mnie problem niezauważony przez innych to

Jeżeli chciałbyś otrzymać informacje o działaniach podjętych przez Fundację „ARKA” podaj swoje dane.

Imię:

Nazwisko:

Adres:

Kod pocztowy i miejscowość:

Data urodzenia:

Nr telefonu:

e-meil:

Stan cywilny:

Wykształcenie

Rodzaj niepełnosprawności

Wykonywany zawód

Proszę o wypełnienie wszystkich pól!

Joomla Professional Work

Szukaj, przeglądaj i nawiguj

ANKIETA

Prosimy zaznaczyć wybraną odpowiedź lub uzupełnić wolne miejsca.

Proszę o wypełnienie wszystkich pól!